Formulario de Remisión

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Formulario de Remisión para la Terapia Child HELP Partnership

Datos Demográficos del Niño:

Fecha (DD-MM-YYYY)

Nombre del niño (Primer nombre, apellido)

Fecha de nacimiento: (DD-MM-YYYY)

Edad

Pronombres (seleccione todas las opciones que correspondan):

Ella El Ellos

Los pronombres del niño no están en la lista. Son:

Género

La identidad de género de mi hijo no está en la lista. Se identifica como:

La Raza/origen étnico de mi hijo no está en la lista. Son:

Idioma principal que el niño habla

¿Habla inglés con fluidez?

Si No

Capaz de asistir a las sesiones en persona:

Si No

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Datos Demográficos del Cuidador:

Nombre del cuidador principal (que tiene la custodia y al menos el 50 % de la capacidad de tomar decisiones)

Relación del Cuidador con el Menor

Teléfono

Correo Electrónico

Dirección del Cuidador:

Pronombres (seleccione todas las opciones que correspondan):

Ella El Ellos

Los pronombres del niño no están en la lista. Son:

Género

Mi identidad de género no está en la lista. Me identifico como:

Mi raza/origen étnico no está en la lista. Soy:

Idioma principal que el cuidador habla:

¿Habla inglés con fluidez?

Si No

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Motivo de la remisión:

¿Qué cosas de las siguientes le sucedieron al niño al que remite?

1. Un accidente serio como un choque de auto o un accidente en bicicleta

Si No No sabe

2. Un desastre como: incendio, huracán o tornador tornado:

Si No No sabe

3. Que alguien lo lastime o que vea que lastimen a otra persona (por ejemplo, abuso físico/sexual, ser testigo de DV)

Si No No sabe

4. Que alguien importante (padre/madre, hermano, amigo) muera

Si No No sabe

5. Que lo traten mal por motivos de raza, origen étnico o religión

Si No No sabe

6. Un procedimiento médico serio

Si No No sabe

7. Otros (describa:

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¿Por qué remite a este niño a terapia de ? Específicamente, ¿qué problemas emocionales o de conducta ha observado?

Marque todas las opciones que correspondan

No asiste a la escuela

Participación legal (por ejemplo, conflicto de custodia activa)

Sospecha de trastorno de la alimentación (por ejemplo: anorexia, bulimia)

Comportamiento autodestructivo o ideación suicida/homicida

Falta de lenguaje expresivo/trastorno del espectro autista

Otros comportamientos preocupantes (Especifique:)

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Historia de tratamientos. Marque todas las opciones que correspondan:

Atención psiquiátrica residencial/hospitalaria

Fechas

Tratamiento de día/hospitalización parcial/programa intensivo ambulatorio

Fechas

Terapia para pacientes ambulatorios

Fechas

Visitas a la sala de emergencias por preocupaciones de salud mental

Fechas

Otro (especifique)

Fechas

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PARA LOS PROFESIONALES QUE ESTÁN HACIENDO LA REMISIÓN

Nombre del profesional:

Teléfono

Correo electrónico

Nombre de la organización del profesional:

En caso de maltrato (n.º 3 en la lista de verificación de arriba), ¿lo investigó ACS?

Sí No n/a

Si se investigó, ¿se fundamentó el maltrato?

Sí No n/a

Nombre del trabajador de ACS si es pertinente y diferente del profesional listado arriba

Teléfono

Correo electrónico

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ACualquier otra nota:

Por favor, proporcione cualquier información adicional aquí:

Para una mejor protección y recuperación de los menores del trauma y su efecto emocional

Formulario de Remisión